Formulir Pengajuan Calon Lokasi Masjid
Isi formulir di bawah ini dengan lengkap dan benar.
Biodata Pemohon
Nama Organisasi
*
Alamat
No. Telp / HP
*
Email
Penanggung Jawab
*
No. Telp PJ
Email PJ
Mengenal Yayasan Melalui
*
Perseorangan
Lembaga
Lainnya
Latar Belakang Pengajuan Proposal
*
Minimal 100 karakter
Biodata Calon Penerima
Nama Organisasi
*
Penanggung Jawab
Lampiran Scan KTP
*
No. Telp
Email
Pemakmur Masjid
Masyarakat (KK)
Masyarakat
Lembaga Pendidikan
Jumlah Siswa
Perkiraan Jumlah Pemakmur Aktif
*
Orang
Data Lokasi
Alamat Calon Lokasi
*
Kecamatan
Kabupaten / Kota
*
Provinsi
*
Koordinat GPS
Tutorial pengisian koordinat GPS →
Status Tanah
Sertifikat Wakaf
Proses Wakaf
Milik Pribadi
Milik Lembaga
Lampiran Status Tanah
Luas Tanah
M²
Kondisi Lokasi
Kondisi Pecel
*
Tanah Kosong
Sudah Ada Masjid, Ukuran:
M²
Jalan Masuk
*
Jalan Aspal
Jalan Beton
Jalan Batu
Jalan Tanah, Setapak
Jaringan Listrik
*
Sudah Ada
Belum Ada, Jarak Terdekat:
M
Lokasi dengan Pemukiman
*
Pinggir Jalan Raya
Perkampungan
Perumahan
Ukuran Rencana Bangunan
*
Masjid
M²
Tempat Wudhu
M²
Jarak Mushola / Masjid Terdekat
*
M
Biodata Calon Imam
Nama
*
Tempat Tanggal Lahir
*
Alamat
*
No. Telp / HP
*
Email
*
Status Perkawinan
Menikah
Lajang
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Kemampuan Komputer
Microsoft Office
Internet
Pengalaman Dakwah
Kegiatan Dakwah
Khutbah
Imam
Penceramah
Pengajar Tahfizh
Hafalan Al-Qur'an
Juz
Hafalan Hadis
Bahasa yang Dikuasai
Bahasa Arab
Lisan
Tulisan
Bahasa Inggris
Lisan
Tulisan
Bahasa Daerah
Pelatihan yang Pernah Diikuti
Pengalaman Kerja
Rencana Kegiatan Pemakmur Masjid
Foto Calon Lokasi
Foto Lokasi dan Lingkungan Sekitar 1
*
Foto Jalan Masuk ke Lokasi
Foto Lokasi dan Lingkungan Sekitar 2
*
Foto Lain
Keterangan
Pengajuan Proposal ini diajukan juga kepada lembaga:
Masa berlaku proposal ini sampai dengan:
Syarat dan Ketentuan
Formulir diisi dengan lengkap.
Formulir ini merupakan permohonan awal dan tidak diharuskannya pembangungan akan dilaksanakannya pembangunan.
Setiap proposal yang masuk akan melalui proses seleksi.
Saya setuju dengan syarat dan ketentuan di atas.
*
Submit Pengajuan
